70 Rue de la Barre, Longueuil, QC J4K 5J3
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Nom demandeur
Téléphone demandeur
Nom de l'établissement
Date de prise en charge
Nom et prénom de l'usager
Heure de prise en charge
Poids de l'usager (kg)
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ouinon
Adresse de prise en charge
Adresse de destination
Équipement demandé
Fauteuil gériatrique
Fauteuil d'escalier
Support d'oxygène
Support de soluté
Choix de transfert
Remarques supplémentaires
